Sub Stance

 המגמה המתמשכת להציב את השימוש בקנביס כיעד המרכזי בקמפיינים הבולטים של הרשות למלחמה בסמים בישראל, ראויה לעיון מחודש. היא נתמכת בהצהרות עקביות הגורסות ש"אין סמים קלים". כל הסמים מזיקים טוענת הרשות ולכן אין סמים קלים.
נורמן זינברג[2] הגדיר מחדש את נושא השימוש בחומרים – שלושה גורמים חוברים יחד הסם (על תכונותיו הפסיכופרמקולגיות, השפעותיו ונזקיו)  האדם (על מבנה אישיותו, קורותיו ומטענו התורשתי) והסביבה (על תנאיה, השפעותיה, והאקלים החברתי) באמצעות הכרת שלושתם והיחסים ביניהם ניתן להבין ולהסביר את תופעת השימוש וההתמכרות.
להבנת ההתמכרות כהתנהגות אנושית נחוצה הכרה במורכבות התופעה, בהיותה ביופסיכוסוציאלית. למדיניות המלחמה בסמים, כמו במלחמה, יש נטיה לסמן מטרה, לצמצם את המבט ולרכזו דרך כוונות כלי הנשק אל האויב. והאויב הם הסמים, היא כמעט מתעלמת משני הגורמים הנוספים שהציע זינברג – מהמפגש הייחודי שבין אדם לבין החומר ומהשלכות מאפייני הסביבה על הפרט ועל השימוש בחומרים.
אדוארד קהנציאן[3] הציע מימד נוסף להבנת השימוש בחומרים הוא דיבר על משולש שמורכב מאדם – כאב – סם. האדם הסובל מחפש מזור לכאביו ומצוקתו ועושה שימוש בסם לריפוי עצמי. קהנציאן מדבר על פגיעות לסמים – ישנם אנשים שיש להם רגישות או מועדות להתמכרות יותר מאשר אחרים. מדיניות המלחמה בסמים נוקטת בעמדת "אפס סובלנות"[4] אינה רואה עין בעין את המציאות עם קהנציאן, מי שנוטל סמים הוא לדידה עבריין שעלול למצוא את עצמו נכנס ויוצא בשערי מערכת אכיפת החוק – המשטרה, בתי המשפט ושרות בתי הסוהר.
הנטיה לריפוי עצמי הולכת וגוברת בעידן שבו מחד גיסא הנגישות למקורות עזרה, לרופא הפסיכיאטרי ולפסיכולוג קשה (משבר מערכת הבריאות), ומאידך גיסא הנגישות למידע רפואי רבה יותר ולחומרים פסיכואקטיביים קלה יותר. הרופא בן זמננו משתף את החולה בהתלבטויותיו, החולה שוטח את ציפיותיו, יותר ויותר בני אדם אינם רק פציינטים אלא גם צרכנים – הצורכים תוצרי בריאות ורפואה, צוברים ניסיון וידע רפואי ומקבלים החלטות עצמיות באשר לשימוש בתרופות ובחומרים.
בני אדם משתמשים בחומרים לא רק כדי להקל את סבלם, אלא גם כדי לשנות את תודעתם ולהשפיע על יחסיהם עם עצמם ועם זולתם וכדרך כדי לבלות חלק משעות הפנאי. הרחבת גבולות התודעה ורכישת חוויית ההתבוננות במציאות מבעד לעדשה אחרת, הן תכונות המאפיינות את התרבות האנושית ומונחות בבסיס הקידמה – הדחף הסקרני המתנסה, המניע את האדם להשתכלל, להרחיב ולמתוח את גבולות תודעתו. אך עליה וקוץ בה, הדחף הסקרני המתנסה הזה מתחולל במרווח הסינפטי, – במוח האנושי, איבר שרב בו הניסתר, ושלפגיעה בו, השלכות חמורות על תיפקודים.
אנו יודעים שככל שהאדם חווה כאב וסבל, שמקורות התמיכה ההורית, המשפחתית והקהילתית העומדים לרשותו דלים, ככל שלא זכה לגדול בסביבה תומכת, חמה מגוננת ומטפחת, ככל שהוא חשוף ללחצים ללא מיומנויות אפקטיביות  להתמודד עימם, שבסביבתו קיים ניכור ועוינות כלפי החברה והממסד, כאשר במשפחתו ובסביבתו יש שימוש בחומרים, מי שנשר מבית הספר, אינו מעורב בחיי קהילה ופולחן דתי, שאין לו קשר קרוב עם אחר משמעותי בעל תפיסת עולם ואורח חיים יצרני ואופטימי, ההסתברות שהשימוש שלו בחומרים יהפוך לשימוש לרעה ולהתמכרות גדלים ביותר. בעקבות כך תוחלת חייו תהיה קצרה, בריאותו רופפת, ייחשף יותר לתחלואה, מצבו הכלכלי יהיה רע, נערות ונשים גורלן קשה עוד יותר, סיכוייהן רבים להריונות לא רצויים ולהפלות, ניצול מיני, הטרדה, תקיפות ואונס. לילדי מכורים סיכוי גבוה ביותר ללכת בעקבות הוריהם.
הסמים שונים זה מזה. יש מזיקים מאוד (ה"קשים") ויש מזיקים פחות (ה"קלים"), בני האדם שונים זה מזה – יש בעלי פגיעות רבה, עם נטיה התמכרותית גבוהה וגורמי סיכון רבים, ויש כאלה שיש להם גורמי הגנה רבים וגורמי סיכון מעטים. יש והאקולוגיה החברתית מעודדת שימוש בחומרים ויש סביבה תומכת ומונעת סיכונים. ההבחנה בין הסמים השונים גם במידת הנזק שהם גורמים חשובה, אך לא פחות חשוב האדם וחשובה סביבתו. סדר העדיפות בקבלת החלטות בתנאי מחסור במשאבים מחייב את הפנייתם אל הנזקקים ביותר – בני האדם בעלי גורמי הסיכון הרבים ביותר המשתמשים בחומרים המזיקים ביותר – הסמים הקשים ואשר חיים בסביבה דלה יותר המעודדת שימוש. איש היי-טק בעל קשרים משפחתיים חמים ואורח חיים יצרני המשתמש בשעות הפנאי שלו לעיתים בגראס וסטודנטית שאין לה גורמי סיכון הנוטלת אקסטזי במסיבה – אינם קהל היעד לפעולות מניעה וטיפול, בחירתם הלא מוצלחת להשתמש בחומרים פסיכואקטיביים בשעות הפנאי, אינה צריכים להעסיק את החברה ואינה מעניינה. החלטות שבעקבותיהן מופנים המשאבים המעטים, למאבק בחומרים שבדרך כלל אינם מזיקים מאוד ואינם גורמים מרכזיים לתחלואה ותמותה, הפניית תשומות מניעה לאוכלוסיות רחבות שאינן זקוקות ואינן מעוניינות – יש בהן שיקול דעת לקוי בניצול המשאבים וקיפוח האוכלוסיה הנזקקת והקורבנית.
ספק רב מאוד אם הרשות למלחמה בסמים תצליח לעמוד במטרה שהציבה לעצמה "לנקות את ישראל מסמים", ולא רק משום שתעשיית הסמים העולמית היא בעלת עצמה אימתנית, אלא משום, שמאחורי הסמים חיים בני אדם שגדלים במצוקה, כאב, מחסור או עוני, שתלויים בחומרים. ולצידם בני אדם אחרים, שאינם עניים וכואבים, אך רוצים לצרוך סמים חרף האיסור בחוק. החברה הישראלית שגלגליה נעים קדימה להדהיר אינטרסים של שלטון והון לא תשנה את סדרי העדיפות שלה (ביטחון, חינוך ובלה בלה). גם לו  היתה ישראל חברה נאורה, שיוויונית ומרווחת, ספק רב אם היתה מצליחה לתקן בדור הבא את נזקי ההנכרה החזירית והעזובה.
אם הרשויות תצלחנה לייבש לתקופת מה את שוק הקנביס בישראל הן תדחופנה את הצרכנים למצוא תחליפים (אלכוהול, חומרים נדיפים, תרופות הרגעה וכו') שהאינטרנט והרחוב גדושים בהם. בתנאי השוק כאשר מצמצמים את ההיצע, הביקוש אינו נעלם. התחליפים יהיו יקרים יותר ומזיקים יותר עשרות מונים. בתנאי החברה הישראלית, ניקוי ישראל מקנביס משמעתו – סיכון רב יותר לגידול בנזק. והנזק יהיה גדול יותר בקרב האוכלוסיה הפגיעה והעניה, מאשר אצל איש ההיי טק או הסטודנטית.
המוקד במבצעי ההסברה (המעטים מדי) במדיה האלקטרונית הם הסמים הקלים. אין בהם נגיעה ישירה בסמים הקשים כמו ההרואין והקוקאין. לציבור הרחב לא נמסר בטלוויזיה, המידע החשוב, שסיכויי הגמילה מההתמכרות לסמים הקשים נמוכים ביותר, זעומים ממש. בני הנוער המנותקים שנשרו מבתי הספר ושנחשבים לאוכלוסיית הסיכון בהא הידיעה, אינם זוכים לתשומות הסברה ומניעה בית ספריות, תשדרי הטלוויזיה הם אחת מהדרכים המעטות להעביר למנותקים מידע. אלא שבמדיניות הנוכחית, הם אינם זוכים לקבל את המידע החשוב ביותר על הסכנה הגדולה ביותר האורבת להם – ההתנסות בסמים הקשים. משמעות חומרת ההתמכרות לסמים הקשים מטשטשת נוכח המסר האומר שאין סמים קלים.
אם אין סמים קלים אז אין סמים קשים.
  

[2] Norman Zinberg, Drug, Set and Setting

[3] Edward Khantzian, The self-medication hypothesis of addictive disorders

[4] Zero Tolerance

מזה שנים שאימצתי את גישת צמצום הנזקים בעבודתי בתחום ההתמכרויות. הגישה קיבלה תנופה בעקבות התפשטות האיידס בקרב משתמשים בסמים בהזרקה. היא נקלטה היטב בקרב אותם אנשי מקצוע שהבינו שהמלחמה בסמים אינה רק חסרת תוחלת אלא אף מוסיפה נזקים. גישת צמצום הנזק (להלן גצ"ן) היא גישה פרגמטית שמטרתה היא לתת מענים ולמצוא פתרונות לבעיות תוך קריאה נכונה של המציאות, למשל להעניק לאדם שמשתמש בהירואין בהזרקה את הכלים על מנת שלא יידבק באיידס או בהפטיטיס בי או סי ושילמד כיצד לא ידביק אחרים במחלתו, למנוע מוות ממנת יתר, להפסיק או להפחית התנהגות עבריינית, לשלב גורמים יצרניים באורח חייו וכו'.
בשנים האחרונות מתפתח תת ענף בתוך הגצ"ן והוא פסיכותרפיה בסגנון הגצ"ן   – בדרך כלל הקהילייה הפסיכותראפיסטית דרשה תנאי מוקדם לטיפול במשתמש או מכור לסמים ואלכוהול והוא הפסקת השימוש, או שפשוט התחמקה או סירבה לטפל במתמכרים, ואילו הפסיכותראפיסטים המחזיקים בגישה החדשה רואים במכור המעוניין בפסיכותראפיה אדם בר טיפול, שניתן להשיג איתו מטרות חשובות ביותר גם אם אינו מפסיק את השימוש . פאט דנניג שכתבה את הספר הראשון בנושא אומרת בין היתר למטפלים שהכלל הבסיסי הוא "אל תזיק" אל תגרום לנזק נוסף על הנזק הקיים.
בימים אלה של מלחמה בלבנון, אני שואל את עצמי האם עקרונות הגצ"ן יכולים לשרת את תהליך קבלת ההחלטות של הדרגים (הפוליטי והצבאי) המעורבים בטיפול במשבר. האם שימוש בעקרונות מזעורם של נזקים עשוי לסייע בפריצת דרך מחשבתית שתצמצם את היקף נזקי המשבר. האם שימוש בעקרונות דוגמת הגצ"ן היו למשל יכולים למנוע את התפרצותו ? או לצמצם את היקפו ?
דווקא בטיפול במשברים עם עיראק ולאחרונה סביב משבר הגרעין עם איראן נראה היה שממשלות ישראל פתוחות לאמץ תהליכים חשיבתיים חדשים, אך למרבית הצער דווקא בעימות עם השכנים הקרובים שמהווים איום מוחשי על שלומנו ובטחוננו נכשלנו. מזה דורות שמקובלת כתורת משה מסיני על כל המנהיגות הישראלית מכל צבעי הקשת האקסיומה ש"לא מדברים עם ארגוני טרור"  – אכן הטרור מאיים על שלום העולם, אולם אירגוני הטרור הם מציאות בחיינו, שהמלחמה בהם קשה ולעיתים קרובות חסרת תוחלת. אולי הגיע הזמן לנסות לצאת מתוך התבניות המקודשות ולאמץ גישות נוספות. למשל לדבר עם טרוריסטים, להתייחס אל הדיבור עם ארגוני הטירור כמו לניטרול של מטען נפץ.
מתוך עבודתי בתחום ההתמכרויות אני יודע שאחת מתגובות להצעה מעין זו היא ששיחה עם טרוריסטים תחזק ותגביר את הטרור – זוהי התגובה המקובלת בציבוריות כאשר עולה על הפרק הצעה לפתוח שרות להחלפת מזרקים – מיד נשמעות טענות חסרות בסיס עובדתי שפרוייקט כזה מעודד שימוש בסמים והזרקה.

זכותו של פרט וזכותה של מדינה להשתמש בכח כדי להגן על עצמם, וכדי למנוע תוקפנות ואיום על שלומם וקיומם. השאלה שמטרידה אותי היא האם ממוצות האפשרויות לצמצום נזקים, או שאנו ממשיכים להיות שבויים בתפיסות נוקשות אודות האחר המאיים, תפיסות המצמצמות את מגוון האפשרויות והסיכויים לעתיד טוב יותר לגודל חריר הירי.

Harm Reduction

Harm Reduction Psychotherapy